Dárcovství kostní dřeně

Existují dva rovnocenné způsoby, kterými lze od dárce odebrat krvetvorné buňky, vhodné k transplantaci:

• 
  klasickým odsátím dřeně z vnitřku kostí


• 
  historicky novějším způsobem _ jejich získáním ze žilní krve procesem, kterému se říká separace (aferéza).

V obou případech jde o darování tzv. kmenových krvetvorných buněk, které po převedení do krve druhého člověka dokáží zaplavat krevním oběhem do svých obvyklých míst v kostní dřeni, usadit se v ní a postupně se začít množit a vyzrávat v celé spektrum normálních krvinek (červených, bílých i krevních destiček).

Za normálních okolností sídlí kmenové krvetvorné buňky téměř výhradně uvnitř kostí _ v kostní dřeni, kdežto v krvi je jich velmi málo. Z vnitřku kostí je můžeme získat jednoduchým odsátím jehlami z dutiny kostí v celkové narkóze. Chceme-li je získat přímo z krve, je potřeba je nejdříve namnožit a vyplavit z kostní dřeně do krve pomocí tzv. růstového faktoru, kterému se anglicky říká G-CSF (=Granulocyte Colony Stimulating Factor). Růstové faktory jsou speciální bílkoviny, které jsou tělu vlastní a kterými si každý organismus reguluje normální tvorbu všech krvinek. Dnes se růstové faktory běžně vyrábějí i jako léky pro některá krevní onemocnění. Bezpečnost jejich podání byla už prověřena i u tisíců zdravých lidí. Vyplaví-li se kmenové buňky pomocí růstového faktoru do krve, můžeme je odtud bezpečně oddělit pomocí přístroje, kterému se říká separátor a který se běžně používá na transfúzních stanicích u dárců k odběrům plazmy nebo krevních destiček.

Z hlediska pacienta je někdy výhodnější transplantovat dřeň získanou z kosti, jindy čistý koncentrát kmenových buněk získaný separátorem. Dárce sám má ale právo zvolit způsob, který mu lépe vyhovuje a jeho přání musí být respektováno.

Příprava ke klasickému darování dřeně začíná u dárce až několik týdnů před samotným odběrem tím, že si dárce nechá odebrat jednu "transfúzní jednotku" (konzervu) vlastní krve stejně, jako se běžně daruje krev. Odebraná krev se mu bezpečně uschová v krevní bance a vrátí se mu později ve formě tzv. autotransfúze v průběhu samotného odběru dřeně.

Odběr autotransfúze se provádí dárci ambulantně, obvykle ve stejný den jako předodběrové interní vyšetření v plzeňském work-up centru a neznamená tak pro něj žádnou časovou ztrátu navíc.

Odběr dřeně klasickou metodou vyžaduje třídenní pobyt v nemocnici. U dárců ČNRDD se provádí zatím pouze v akreditovaném Odběrovém centru ČNRDD ve Fakultní nemocnici v Plzni, které ručí za dárcovu bezpečnost. Den před samotným odběrem absolvuje dárce v Odběrovém centru ještě poslední lékařské přešetření a pohovor s anesteziologem. Od půlnoci před odběrem dárce nejí, nepije a nekouří.

Samotný odběr dřeně se provádí na chirurgickém sále v celkové anestézii (narkóze) a proto sám o sobě nebolí. Trvá průměrně asi 45 minut. Dárce leží na břiše a v této poloze mu dva lékaři zavedou přes kůži tenké odběrové jehly do dutin v zadních hrbolech pánevních kostí. Stříkačkami odtud postupně odsávají potřebné množství dřeně spolu s krevní příměsí. Objem odebrané dřeně s krví záleží na váze příjemce a pohybuje se kolem jednoho litru (pro dětské příjemce méně, u dospělých nesmí přesáhnout 1500 ml). Krevní ztráta se dárci zčásti uhradí již během výkonu autotransfúzí - vlastní krví, kterou si nechal v předstihu odebrat a uschovat. Odebrané množství kmenových buněk nepřesáhne 5% dárcovy krvetvorné zásoby a zdravému člověku nechybí. Všechny ztráty způsobené odběrem si zdravý organismus v krátké době nahradí přirozenou regenerací.

Při standardním průběhu odběru dřeně je dárce odpoledne zotaven, může jíst, pít i chodit. Následující den po odběru odchází z nemocnice domů a kromě naprostých výjimek nepotřebuje ani žádnou pracovní neschopnost. Většina dárců hodnotí prodělané nepříjemnosti jako nevýznamné ve srovnání s vědomím, že mohli dát naději na záchranu lidského života.

Rizika anestézie mohou vést velmi vzácně i k ohrožení života, podobně jako je tomu i při jakkoli malých chirurgických operacích (operace kýly, slepého střeva, kosmetická operace v narkóze apod.). Naprostá většina dárců má ale projevy po narkóze jen mírné. Někteří cítí přechodnou bolest v hrdle následkem zavedení rourky do dýchacích cest během operace. Citlivější lidé vnímají pár hodin po probuzení žaludeční nevolnost, vzácněji se může objevit i zvracení z doznívání účinku anestetik. Tyto příznaky ale odeznívají většinou už během několika hodin po odběru, nejdéle ale do 2-3 dní.

Většina dárců cítí několik dní po odběru neurčitou bolest v bederní krajině v místech vpichů jako následek proniknutí jehel přes okostici a malého krevního výronu uvnitř kosti. Podobá se bolesti zad po námaze nebo po pádu. Tato bolest může přetrvávat několik dní po odběru, postupně ale spontánně odezní a jen výjimečně si vyžádá další opatření (například užití běžných tablet proti bolesti).

Následkem ztráty krve při odběru může část dárců pozorovat mírnou únavu, ta ale s regenerací červených krvinek během několika týdnů rovněž postupně vymizí.

V přípravě dárce před tímto typem odběru je třeba jeho krvetvorné buňky krátkodobě namnožit a vyplavit z obvyklých míst v kostech do krevního oběhu. K tomu slouží tzv. růstový faktor pro granulocyty (G-CSF), látka běžně regulující počet bílých krvinek v organismu. Dárce jej dostává ve formě malých podkožních injekcí 4 dny před odběrem. Potřebný počet předplněných injekcí (v dávce podle své tělesné hmotnosti) dostane dárce při předchozí návštěvě Předodběrového ("work-up") centra ve Fakultní nemocnici v Plzni. Injekce si pak nechá píchat na základě předchozí domluvy jednou denně ambulantně ve zdravotnickém zařízení v místě bydliště. Poslední injekci G-CSF dostane dárce v den odběru již na lůžkovém oddělení Odběrového centra v Plzni.

Večer před odběrem nebo nejpozději časně ráno v den odběru dárce přijede do Odběrového centra Fakultní nemocnice v Plzni, kde jej službu mající lékař přijme a vyšetří.

Při vlastním odběru leží dárce na lůžku a cestou hadiček a jehel, zavedených do žil na předloktí je napojený na krevní separátor. Ten z protékající krve dokáže oddělit přesně ten typ buněk, který chceme z krve nastřádat. Krev z jedné žíly je vedena do přístroje, kde se z ní oddělují cirkulující kmenové buňky. Celý zbytek krve se dárci průběžně vrací cestou druhé žíly do těla. Napojení na separátor je zcela bezpečné, chod přístroje je mnohanásobně jištěn systémem kontrolních mechanismů přístrojového počítače.

Jeden odběr kmenových buněk trvá přibližně 4 hodiny.

Množství krvetvorných buněk, potřebných k transplantaci, se někdy získá od dárce jediným odběrem, asi v polovině případů je ale potřeba provést ještě druhý odběr následující den.

Napojení na separátor je o trochu složitější tehdy, má-li dárce na předloktí slabé žíly. Přístroj totiž ke správné funkci potřebuje průtok krve určitou rychlostí. Taková situace se řeší tím, že dárci se po předchozím souhlasu zavede na dobu odběru dvoucestná plastiková hadička - kanyla - do stehenní žíly pod tříslem. Zavádění kanyly se provádí v místním umrtvení (lokální anestézii) a proto téměř nebolí, jen umrtvovací roztok chvilku "štípe". Nepříjemné je pouze to, že jsou-li zapotřebí dva odběry (ve dvou po sobě následujících dnech), dárce se zavedenou kanylou takový čas většinou proleží. Větší pohyb se nedoporučuje kvůli šetření žíly a případnému riziku ucpání kanyly sraženou krví. Po skončení odběru se kanyla jednoduše vytáhne, místo vpichu do žíly se po 1-2 hodinové kompresi (mačkání) samo stáhne a zacelí.

Dárce, který absolvoval separaci přes žíly na předloktí, může být _ pokud si to přeje - za 2-3 hodiny po skončení odběru propuštěn domů. Dárce, který byl na separátor napojen pomocí žilní kanyly, zůstává po vytažení kanyly do rána následujícího dne pod dohledem v nemocnici, pak může být bezpečně propuštěn. Žádná pracovní neschopnost opět není potřeba.

Při podávání růstového faktoru G-CSF stoupne u dárce přechodně i počet normálních bílých krvinek. Citlivější lidé mohou na sobě pozorovat příznaky podobné jako při chřipce - celkovou "rozlámanost", bolest hlavy, kloubů nebo mírně zvýšenou teplotu. Tyto subjektivní příznaky jsou očekávané a odeznívají zpravidla do 24 hodin po podání poslední dávky G-CSF.
Návrat krevního obrazu k normálním počtům se u dárců sleduje při následných ambulantních kontrolách v místě bydliště. Přechodně zvýšený počet bílých krvinek klesá během několika dní, plná normalizace krevního obrazu se očekává do 3-4 týdnů.

V současnosti není zatím jednoznačně prokázáno, zda G-CSF zvyšuje či snižuje individuální riziko vývoje nádorového onemocnění. Na základě sledování zdravých jedinců, kteří dostali G-CSF, nebylo dosud prokázáno dlouhodobé riziko podávání růstového faktoru. Po celém světě a samozřejmě i u nás probíhá řada studií k objasnění možného dlouhodobého vedlejšího efektu G-CSF.

Při separaci krevních krvetvorných buněk odpadá potřeba narkózy, některým lidem ale nemusí vyhovovat několikahodinové ležení v jedné poloze. Citlivější lidé mohou vnímat jednak nepříjemné pocity při zavedení jehly do žíly, většina dárců pak během separace brnění prstů nebo kolem úst, které souvisí s podáním protisrážlivého roztoku citrátu. Ten musí v průběhu separace přikapávat ke krvi, protékající hadičkami, aby se v nich nemohla srazit. Po skončení separace se citrát z těla rychle vyloučí a nezůstávají po něm žádné stopy. Případné brnění lze v průběhu odběru dobře ovlivnit podáním vápníku, který účinky citrátu v těle blokuje.
Velmi vzácná je při separaci celková reakce se závratí až kolapsem, způsobená pomalejším přizpůsobením krevního oběhu při průtoku krve přístrojem nebo nepřiměřenou psychickou reakcí (strach, nervozita). Na tyto možné stavy je personál separačního centra připraven a umí je aktuálně řešit.

Po separaci se objevuje v některých případech přechodný, většinou nevýznamný úbytek krevních destiček. Jejich počet po odběru se ale sleduje a pokud by došlo k jejich významnějšímu poklesu (s možným následkem zvýšeného sklonu ke krvácení), další separace se již neprovádí.

V místě zavedení jehly či kanyly do žíly může dojít ojediněle ke krevnímu výronu (modřině) či k následnému zánětu žíly. Riziko této komplikace je sníženo správným stlačením a ošetřením místa vpichu po odběru.
Nelze plně vyloučit ani rozvoj byť vzácných, ale život ohrožujících komplikací jako je orgánové krvácení, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu či srdeční selhávání. Nebezpečí těchto komplikací minimalizuje důsledné předodběrové vyšetření a preventivní vyloučení všech dárců, u nichž by bylo možné předpokládat třeba jen minimální sklon k podobným problémům.

Po jakémkoliv způsobu odběru krvetvorných buněk zůstane dárce dál v kontaktu s lékařem přinejmenším do doby, než se cítí úplně v kondici a zvládá bez problémů všechny své původní aktivity. Absolvujete-li odběr, zprávu u něm dostává Váš praktický lékař a z Vašeho Dárcovského centra Vám budou pravidelně telefonovat, aby zjistili, zda něco nepotřebujete. Pokud by se vyskytly sebemenší potíže, praktický lékař ve spolupráci s Dárcovským centrem Vám zajistí veškeré potřebné ošetření a péči. Dál budete zván(a) na pravidelné preventivní kontroly podle platného Transplantačního zákona (č. 285/2002 Sb.), prováděcí vyhlášky MZ z října 2002 a podle platných Standardů ČNRDD, které jsou v plném znění k dispozici v oddíle Pro odborníky.

Darování krvetvorných buněk se považuje na celém světě za zcela jedinečný dar člověka člověku a je tedy bezplatné. Jako dárce proto nedostanete za odběr žádnou finanční odměnu, pouze úhradu Vašich cestovních nákladů a pokud budete při odběru bydlet mimo nemocnici, ČNRDD Vám uhradí cenu za ubytování. V případě hospitalizace i lékařských vyšetření, souvisejících s odběrem je dárce osvobozen od výběru tzv. regulačních poplatků.

Podle platného Zákoníku práce má dárce jako zaměstnanec právo čerpat v souvislosti s odběrem 4 dny plně placeného pracovního volna (96 hodin). Podle současného daňového zákona může navíc uplatnit - stejně jako při dárcovství krve - určitou částku ve formě odpisu daně z příjmu jako uznaný dar pro zdravotnické účely. Všechna příslušná potvrzení dárci vydává lékař Odběrového centra při propuštění z nemocnice.

Standardy ČNRDD v souladu se závaznými pravidly Světové asociace dárců dřeně (WMDA) připouštějí u jednoho dárce za přesně definovaných podmínek opakované darování dřeně, krevních krvetvorných buněk i jiných krevních produktů. Následné darování je přípustné dokonce i pro příjemce jiného _ v tomto případě ale nikdy ne dříve než za rok po prvním darování.

Potřeba opakovaného darování nebývá v praxi častá, můžete ale být o tuto dodatečnou pomoc v zájmu pacienta požádán(a). O podrobnostech Vás s předstihem uvědomí lékaři Vašeho Dárcovského centra nebo Odběrového centra. Žádost o druhé darování musí být vždycky podmíněna Vaší plnou informovaností, novým vyšetřením a stvrzena Vaším písemným souhlasem.

Příprava nemocného k transplantaci začíná nejméně 5-10 dní předtím, než se uskuteční Váš odběr.

Pacient je přijat na transplantační jednotku na pokoj, kde se udržuje speciální režim sterilního ošetřování. Několik dní před transplantací je mu jeho nemocná kostní dřeň odstraněna pomocí intenzivní chemoterapie, někdy i v kombinaci s ozářením. Přípravnou léčbou se mu v kostech uvolní místo k přijetí Vašich krvinek a jeho systém obranyschopnosti se připraví přijmout cizí darovanou tkáň.

V určený den transplantace se mu Vaše čerstvě odebraná kostní dřeň či krevní kmenové buňky podají do žíly podobně jako běžná transfúze. Cestou krevního oběhu zaplavou na připravená místa uvnitř kostí, usadí se v nich a během dvou až čtyř týdnů v nich začnou vytvářet novou, zdravou krev.

Rekonvalescence u pacienta je ovšem dlouhodobý proces a trvá řadu dlouhých měsíců, než si jeho organismus na novou krev zvykne a než odezní rizika všech možných komplikací. Váš dar mu ale dal naději na budoucí zdravý život. Je to dar, který mu nemohl dát nikdo jiný, než právě Vy.

Dárce a příjemce dřeně se v době transplantace z mnoha vážných důvodů zásadně nesetkávají!

Přísná anonymita chrání obě strany proti všem možným psychickým i jiným zátěžím. Budete-li chtít, důvody tohoto praxí ověřeného opatření Vám podrobně vysvětlí ve Vašem Dárcovském centru. Nebuďte zklamáni _ příjemce Vašich krvinek nemusíte znát osobně. Vaše morální odměna je v každém případě vědomí, že jste mohl(a) dát neznámému člověku naději na život. Je to ničím neoddiskutovatelný dar, který mu nemohl dát nikdo jiný na světě. Díky tomu dostává pacient šanci na překonání smrtelné nemoci a na plné uzdravení. On i jeho rodina Vám za to zůstávají trvale vděční, i když se možná nikdy nepoznáte.

Chcete-li "svého" pacienta na jeho dlouhé cestě za zdravím povzbudit ještě jinak, můžete mu poslat anonymní vzkaz prostřednictvím Koordinačního centra ČNRDD _ příjemci Vaší dřeně/krvetvorných buněk bude bezpečně doručen.

Vzájemné seznámení dárce a příjemce dřeně/krvetvorných buněk povolují Standardy ČNRDD jen ve výjimečných případech, na základě odůvodněné písemné žádosti obou stran a vždycky jen tehdy, je-li příjemce dřeně s odstupem několika let po transplantaci již mimo veškerá rizika.